Dados do Segurado:
Nome do segurado (requerido)
Seu Email (requerido)
Seu Telefone (requerido)
Data de Nascimento (requerido)
Estado Civil (requerido) Casado Solteiro
Cpf (requerido)
CNH desde (requerido)
Cep residencial (requerido)
Numero da CNH (requerido)
Documento do veículo em nome do segurado (requerido) Sim Não
Cep do trabalho (requerido)
Uso comercial (requerido) Sim Não
Cobertura para pessoa entre 18 e 25 anos (requerido) Sim Não
Sexo (requerido) M F
Garagem:
Residencia (requerido) Sim Não
Trabalho (requerido) Sim Não Não trabalho ou não vai com veículo
Escola / Faculdade (requerido) Sim Não Não estudo ou não vai com veículo
Relação dos demais condutores:
Relação (requerido)
DADOS DO VEÍCULO:
Veículo (requerido)
Renavan (requerido)
Ano de fabricação (requerido)
Ano modelo (requerido)
Zero Km (requerido) Sim Não
Placa (requerido)
Chassi (requerido)
Cor (requerido)
Quantidade de porta (requerido)
Combustível (requerido) Gasolina Alcool Flex Diesel Adaptação gás - R$
Tipo de seguro (requerido) Novo Renovação
Se renovação qual o nome da companhia atual:
Classe de bônus atual:
Opcional (requerido) Câmbio Automático
Teve sinistro nos últimos 24 meses (requerido) Sim Não
Observações
Entre em contato conosco através deste formulário e logo te responderemos.