Formulário

Dados do Segurado:

Nome do segurado (requerido)

Seu Email (requerido)

Seu Telefone (requerido)

Data de Nascimento (requerido)

Estado Civil (requerido)
 Casado Solteiro

Cpf (requerido)

CNH desde (requerido)

Cep residencial (requerido)

Numero da CNH (requerido)

Documento do veículo em nome do segurado (requerido)
 Sim Não

Cep do trabalho (requerido)

Uso comercial (requerido)
 Sim Não

Cobertura para pessoa entre 18 e 25 anos (requerido)
 Sim Não

Sexo (requerido)
 M F

Garagem:

Residencia (requerido)
 Sim Não

Trabalho (requerido)
 Sim Não Não trabalho ou não vai com veículo

Escola / Faculdade (requerido)
 Sim Não Não estudo ou não vai com veículo

Relação dos demais condutores:

Nome do segurado (requerido)

Data de Nascimento (requerido)

Relação (requerido)

DADOS DO VEÍCULO:

Veículo (requerido)

Renavan (requerido)

Ano de fabricação (requerido)

Ano modelo (requerido)

Zero Km (requerido)
 Sim Não

Placa (requerido)

Chassi (requerido)

Cor (requerido)

Quantidade de porta (requerido)

Combustível (requerido)
 Gasolina Alcool Flex Diesel Adaptação gás - R$

Tipo de seguro (requerido)
 Novo Renovação

Se renovação qual o nome da companhia atual:

Classe de bônus atual:

Opcional (requerido)
 Câmbio Automático

Teve sinistro nos últimos 24 meses (requerido)
 Sim Não

Observações